Wniosek o honorowy patronat lub członkostwo w Komitecie Honorowym Starosty Węgrowskiego

WNIOSEK O HONOROWY PATRONAT

LUB CZŁONKOSTWO W KOMITECIE HONOROWYM SAROSTY WĘGROWSKIEGO

1. Wnioskodawca (imię, nazwisko lub nazwa, adres, telefon, e-mail):

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Wniosek o:

£ honorowy patronat £ członkostwo w Komitecie Honorowym £ przewodniczenie komitetowi honorowemu

3. Nazwa przedsięwzięcia:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Miejsce i termin przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

5. Zasięg przedsięwzięcia:

£ międzynarodowy £ ogólnopolski £ regionalny £ powiatowy £ lokalny

6. Cele przedsięwzięcia:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Źródła finansowania przedsięwzięcia:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny?

£ tak (koszt........................) £ nie

10. Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia?

£ tak £ nie

11. Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?

£ tak (proszę podać także informację, czy uprzednio było objęte honorowym patronatem)

£ nie

13. Lista honorowych patronów lub członków honorowego komitetu:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

14. Uzasadnienie:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

15. Program/ regulamin przedsięwzięcia (w formie załącznika).

16. Informujemy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami przyznawania honorowego patronatu Starosty Węgrowskiego lub jego uczestnictwa w komitecie honorowym i w pełni je akceptujemy.

.............................................................. ..............................................................

/miejsce i data/ /podpis wnioskodawcy i pieczęć/