WNIOSEK O HONOROWY PATRONAT
LUB CZŁONKOSTWO W KOMITECIE HONOROWYM SAROSTY WĘGROWSKIEGO
1. Wnioskodawca (imię, nazwisko lub nazwa, adres, telefon, e-mail):
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Wniosek o:
£ honorowy patronat £ członkostwo w Komitecie Honorowym £ przewodniczenie komitetowi honorowemu
3. Nazwa przedsięwzięcia:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Miejsce i termin przedsięwzięcia:
...........................................................................................................................................
5. Zasięg przedsięwzięcia:
£ międzynarodowy £ ogólnopolski £ regionalny £ powiatowy £ lokalny
6. Cele przedsięwzięcia:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Źródła finansowania przedsięwzięcia:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny?
£ tak (koszt........................) £ nie
10. Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia?
£ tak £ nie
11. Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
£ tak (proszę podać także informację, czy uprzednio było objęte honorowym patronatem)
£ nie
13. Lista honorowych patronów lub członków honorowego komitetu:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14. Uzasadnienie:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
15. Program/ regulamin przedsięwzięcia (w formie załącznika).
16. Informujemy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami przyznawania honorowego patronatu Starosty Węgrowskiego lub jego uczestnictwa w komitecie honorowym i w pełni je akceptujemy.
.............................................................. ..............................................................
/miejsce i data/ /podpis wnioskodawcy i pieczęć/
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013
Priorytet II Przyśpieszenie e-Rozwoju Mazowsza Działanie 2.2 Rozwój e-usług
Używamy plików cookies, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z serwisu oraz do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki. Więcej informacji w naszej polityce prywatności.